褚延魁医生的科普号

腹腔镜下肝脏微波固化治疗是利用高频电磁波，将微波的能量转变成热能，也就是通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡来加热肝组织和肿瘤组织，引起高热是组织发生凝固、坏死，从而达到止血的目的。 一、腹腔镜下肝脏微波固化切除术适应症： 1、肝功能分级调整为Child-Pugh A级或B级的原发性肝癌患者，诊断标准为上述标准；2、肿瘤数目不超过 3 个；3、最大的结节直径不超过 175px；4、病灶局限在肝内，无脉管癌栓、无邻近器官侵犯及远处转移；5、知情同意，自愿选择微波固化治疗者；6、病例均经过超声、CT 和（或）MRI 检查及 AFP 定量检测；7、经穿刺病理活检证实。二、腹腔镜下肝脏微波固化切除术禁忌症： （1）、有严重的凝血功能障碍，血小板<40×109/L，凝血酶原时间>30s，凝血酶原活动度<40%，经输血、给予止血药等治疗仍无改善；（3）、合并其他严重基础疾病者，包括心血管系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病及神经系统疾病，不能配合治疗者；（4）、合并其他系统肿瘤者；（5）、年龄>80岁者。三、腹腔镜下肝脏微波固化切除术后常见并发症术后并发症较少，更加的安全可靠，并且术中出血少，减少了术后肝功能的损害。四、微波固化辅助，腹腔镜肝切除术的优点1、有效减少出血，微波固化止血具有不碳化、损伤小、止血功能强大的特点，可以闭塞0.3 cm 以下的血管。2、微波不产生烟雾，这使得手术视野更加清晰明了、便于手术操作。3、微波在切除面上的凝固带亦具有防止肿瘤扩散的屏障作用， 恶性肿瘤在分离切肝时应在凝固带内进行，严防肿瘤细胞污染腹腔或切口，也有效的减少远期癌症复发。4、肝脏的血液供应特殊, 血运丰富，切肝时常规需要阻断入肝血流或全肝血流，尤其是对于大肝癌和中央型肝癌病例，其症状表现更加明显。肝热缺血安全时间短, 有学者认为一般20～30 分钟。如果超过这个时间, 会导致肝功能严重损害, 甚至肝功能衰竭而手术失败。这样，在安全时间内手术有时显得短促, 难度较大的手术无法完成操作。因此使部分肝癌无法切除。而在微波凝固后切肝断面不需行褥式缝合，且应用微波固化止血法切肝, 在切除固化带时不需要阻断肝血流, 切到深部时开始分步阻断入肝血流或全肝血流赢得了充裕的操作时间，这就大大缩短了肝缺血时间，既简化了手术操作和对肝组织的损伤，使术后肝功能的损害减小，又能明显提高肝脏肿瘤的切除率。5、可以对多中心、多发肿瘤予以一次切除，不能切除可行微波原位固化，此术式损伤小、恢复快，并发症少，对多发肝癌可一次多部位切除，手术更安全。术中图片：

胰腺内分泌瘤来自胰岛。胰岛由多种功能不同的细胞组成，细胞来源不同的胰腺内分泌瘤表现不同的临床综合征。功能性内分泌瘤根据其产生的主要激素而命名，血清激素水平正常又无临床症状的肿瘤称为无功能性胰腺内分泌瘤。所有胰腺内分泌瘤在光镜下的表现相似，常规组织学检查难于鉴别。免疫荧光技术和过氧化酶-抗过氧化酶技术能显示肿瘤细胞内的特殊激素，有利诊断。根据有无局部浸润，有无区域淋巴结、肝或远处转移而确定其是否为恶性。 功能性胰腺内分泌瘤的分类肿瘤名称 主要激素 细胞型 症状恶变率 位于胰腺外胰岛素瘤 胰岛素 B 低血糖 《15% 罕见胃泌素瘤 胃泌素 G 胰源性溃疡（Zollinger-Ellison综合征）、腹泻 50% 常见肠肽瘤 VIP、前列腺素 D1 水样腹泻、低钾、低胃酸（Verner-Morrison综合征 90% 偶尔高血糖素瘤 高血糖素 A 高血糖、皮炎 60% 罕见生长抑素瘤 生长抑素 D 高血糖、脂肪泻、胆结石 90% 罕见

肝硬化患者常伴有血小板下降，肝功能差导致的凝血功能异常，增加了手术风险。许多合并胆结石患者不能手术治疗，外科医生也对肝硬化引起的胆囊结石手术出血心存忌讳，不愿为这些病人进行治疗，使许多患者常年忍受病痛折磨。 微创保胆取石手术采取腹腔镜与胆道镜结合的方法，将胆囊内结石取出，不切除胆囊，即保留了器官，也消除胆囊切除的手术创面，减少了大出血的可能性，是一种安全、微创的治疗方法，是肝硬化合并胆结石患者的福音。 解放军302医院开展肝硬化合并胆囊结石患者的保胆取石手术表明： 1。手术风险降低 2。术后无胆囊结石复发 3。肝功能影响小

门静脉高压症 门静脉的血流受阻、血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension)。门静脉正常压力为1.27～2. 35 kPa (13～24 cmH20)，平均值为1. 76 kPa (18 crrlH20)，比肝静脉压高o．49～0. 88 kPa (5～9 cmH20)。门静脉高压症时，压力大都增至2. 9～4.9 kPa (30～50 cmH20)。肝静脉压力梯度(HVPG)不超过1.6 kPa (16 crriH20)时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。 门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化： 1．脾肿大( splenomegaly)、脾功能亢进(hypersplenism) 门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾肿大。门静脉高压症时可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生，单核一吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。临床上除有脾肿大外，还有外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。2．交通支扩张 由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高，可引起曲张静脉的破裂，导致致命性的大出血。 3．腹水门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。临床表现和诊断:主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状（如疲乏、嗜睡、厌食）。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自止。由于大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。 体检时如能触及脾，就可能提示有门静脉高压。如有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重。如果能触到质地较硬、边缘较钝而不规整的肝，肝硬化的诊断即能成立，但有时肝硬化缩小而难以触到。还可有慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。 下列辅助检验有助于诊断： 1．血象脾功能亢进时，血细胞计数减少，以白细胞计数降至3×l09/L以下和血小板计数减少至(70～80)×l09/L以下最为明显。 2．肝功能检查常反映在血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置。由于许多凝血因子在肝合成，加上慢性肝病病人有原发性纤维蛋白溶解，所以凝血酶原时间可以延长。 3．腹部超声检查可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张；多普勒超声可以显示血管开放情况，测定血流量，但对于肠系膜上静脉和脾静脉的诊断精确性稍差。门静脉高压症时门静脉内径≥1.3 cm。4．食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影，但这在内镜检查时更为明显。 5．腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，可以使门静脉系统和肝静脉显影，确定静脉受阻部位及侧支回流情况，还可为手术方式提供参考资料。 诊断主要根据肝炎和血吸虫病等肝病病史和脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水等临床表现，一般诊断并不困难。当急性大出血时，应与其他原因的出血鉴别 治疗:外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血为了提高治疗效果，应根据病人的具体情况，采用药物、内镜、介入放射学和外科手术的综合性治疗措施。其中手术治疗应强调有效性、合理性和安全性，并应正确掌握手术适应证和手术时机。在抢救治疗中又必须分别对待下列两类不同的大出血病人： 1．对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人（Child-Pugh C级）发生大出血，如果进行外科手术，死亡率可高达60%～70%。对这类病人应尽量采用非手术疗法，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。 非手术治疗:食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child-PughC级的病人，尽可能采用非手术治疗。 (1)建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。但应避免过量扩容，防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血。 (2)药物止血：首选血管收缩药或与血管扩张药硝酸酯类合用。①三甘氨酰赖氨酸加压素(特立加压素terlipressin，glypressin)：常用量为1～2 mg静滴，每6小时1次。②生长抑素( somatostatin)和它的八肽衍生物奥曲肽(octreotide)：生长抑素首次剂量250 tig静注，以后每小时250 )ug静脉持续点滴。奥曲肽首次剂量50 )u,g静注，以后每小时25～50 ug静滴。推荐5天药物治疗。药物治疗的早期再出血率较高，必须采取进一步的措施防止再出血。 (3)内镜治疗：经内镜将硬化剂（国内多选用鱼肝油酸钠）直接注射到曲张静脉腔内( EVS)，使曲张静脉闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孑L是最严重的并发症，虽然发生率仅1%，但死亡率却高达50%。比硬化剂注射疗法(EVS)操作相对简单和安全的是经内镜食管曲张静脉套扎术(EVL)。方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸人到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。在急性出血期间，在掌握经内镜治疗的时机方面尚有不同意见，但目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%～100%。硬化剂注射疗法和套扎对胃底曲张静脉破裂出血无效。EVS和EVL需多次进行。EVL术后坏死脱痂时间约7～15日，有发生大出血的危险，可行再次EVL或EVS，时间以术后10～15日为宜。 (4)三腔管压迫止血：原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人。该管（图42-3）有三腔，一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药。Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以上口咽部的分泌物。 (5)经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt．'TIPS)：是采用介入放射方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流，TIPS的内支撑管的直径为8～12 mm。TIPS可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。其主要问题是支撑管可进行性狭窄和并发肝功能衰竭(5%～10%)，肝性脑病(20%～40%)。目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和用于等待行肝移植的病人。 2．对于没有黄疸、没有明显腹水的病人（Child A、B级）发生大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术。应该认识到，食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，就会有很大可能反复出血，而每次出血必将给肝脏带来损害。积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。手术治疗主要分为两类：一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力；另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血的目的。 手术治疗:急诊手术的适应证：①病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。②经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血。手术不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。Child C级病人不宜行急诊手术。 (1)门体分流术(portosystemic shunts)可分为非选择性分流、选择性分流（包括限制性分流）两类： 1)非选择性门体分流术：是将人肝的门静脉血完全转流人体循环，代表术式是门静脉与下腔静脉端侧分流术[图42-4(1)]：将门静脉肝端结扎，防止发生离肝门静脉血流；门静脉与下腔静脉侧侧分流术，离肝门静脉血流一并转流入下腔静脉，减低肝窦压力，有利于控制腹水形成。非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达30%～50%，易引起肝衰竭。由于破坏了第一肝门的结构，为日后肝移植造成了困难。非选择性门体分流术还包括肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”（H形）分流术和中心性脾一肾静脉分流术（切除脾，将脾静脉近端与左肾静脉端侧吻合）。术后血栓形成发生率较高。 2)选择性门体分流术：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术式是远端脾一肾静脉分流术[图42-4 (5)]，即将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合，同时离断门一奇静脉侧支，包括胃冠状静脉和胃网膜静脉。该术式的优点是肝性脑病发生率低。但有大量腹水及脾静脉口径较小的病人，一般不选择这一术式。 (2)断流手术：即脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的。断流手术的方式也很多，应用较多的有食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。 3．是否有必要行预防性手术 大量的统计数字说明，肝硬化病人中仅有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50%～60%并发大出血，这说明有食管胃底静脉曲张的病人不一定发生大出血。临床上还看到，本来不出血的病人，在经过预防性手术后反而引起大出血。尤其鉴于肝炎后肝硬化病人的肝功能损害多较严重，任何一种手术对病人来说都是负担，甚至引起肝功能衰竭。因此，对有食管胃底静脉曲张、但没有出血的病人，尤其是对没有食管胃底静脉曲张者，是否应进行预防性手术治疗，值得探讨。 （二）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。 （三）肝硬化引起的顽固性腹水有效的治疗方法是肝移植。其他疗法包括TIPS和腹腔一上腔静脉转流术。尽管放置腹腔一静脉转流管并不复杂，然而有报道术后死亡率高达20%。腹腔一静脉转流后，如出现弥散性血管内凝血、食管胃底曲张静脉破裂出血或肝功能衰竭，就应停止转流。 肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效方法，存活率已超过70%。肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。但有供肝短缺、终生服用免疫抑制剂的危险，手术风险，以及费用昂贵，限制了肝移植的临床推广。

微创保胆取石： 保留胆囊对患者是有益处的！手术适应症：1.胆囊功能正常；2.无症状或症状轻微；3.结石单发或数量小于（或等于）3个。手术禁忌症：1.胆囊收缩功能不良；2.急性炎症，胆囊壁大于（或等于）4mm；3.胆囊萎缩；4.疑有胆囊癌变；5.胆管结石；6.结石并息肉样隆起；7.急、慢性胰腺炎；8.胆囊管部分、完全梗阻。

普通外科肿瘤化疗暂定方案肝癌（hepatocellular carcinoma）方案一：氟尿嘧啶 500-750mg IV drip D1-5阿霉素 50-60mg IV drip D1（或顺铂 20mg IV drip D1-5）每3-4周1次，3-4次/疗程方案二：羟基喜树碱 10mg/m2 IV drip D1-5氟尿嘧啶 500mg/m2 IV drip D1-5丝裂霉素 6mg/m2 IV drip D1每月1次，3-4次/疗程方案三：吉西他滨 1000-1250mg/m2 IV drip D1，8顺铂 25mg/m2 IV drip D1-321天为一周期肝癌的介入治疗方案一：氟尿嘧啶 600mg/m2 IA表阿霉素 60mg/m2 IA丝裂霉素 12 mg/m2 IA每月1次，2-4次/疗程肝癌的介入治疗方案二氟尿嘧啶 600mg/m2 IA羟基喜树碱 20-30mg/m2 IA表阿霉素 60mg/m2 IA每月1次，2-4次/疗程胆囊癌（gallbladder cancer）方案一：氟尿嘧啶 500mg/m2 IV drip D1-5羟基喜树碱 20mg/m2 IV drip D1-5阿霉素 40mg/m2 IV drip D1每月1次，3次/疗程方案二：吉西他滨 1000-1250mg/m2 IV drip D1，8顺铂 35mg/m2 IV drip D1-321天为一周期胆管癌（chaolangiocarcinoma）方案一：吉西他滨 1000 mg/m2 IVdrip，D1，D8亚叶酸钙 200 mg/m2 IVdrip（2h），D1-5氟尿嘧啶 500 mg/m2 IVdrip，D1-53周为一周期方案二：吉西他滨 1000 mg/m2 IVdrip（10mg/m2.min），D1奥沙利铂 100 mg/m2 IVdrip（2h），D22周为一周期胰腺癌（pancreatic carcinoma）方案一（吉西他滨单药）：吉西他滨 1000 mg/m2 IVdrip D1方案二：吉西他滨 1000 mg/m2 IVdrip （10mg/m2.min） D1，8奥沙利铂 100 mg/m2 IVdrip（>2h），D13周为一周期胃癌（gastric carcer）方案一：表阿霉素 35mg/m2 IVdrip D1顺铂 40mg/m2 IVdrip D4-6亚叶酸钙 250mg/m2 IVdrip（2h） D1氟尿嘧啶 500mg/m2 IVdrip D1每周1次，共8周方案二：多西他赛 75mg/m2 IVdrip（1h），D1（需用地塞米松预处理7.5mg/次，口服，2/日×3天）顺铂 75mg/m2 IVdrip D1（水化）氟尿嘧啶 750mg/m2 IVdrip D1-521天为一周期方案三：奥沙利铂 85mg/m2 IV drip（2h），D1亚叶酸钙 200mg/m2 IVdrip（2h） D1，2氟尿嘧啶 500mg/m2 IVdrip（2h） D1，22周为一周期方案四：卡陪他滨（希罗达） 1250mg/m2，PO，每日2次 D1-14连用2周，间隔1周，每3周为1个疗程结直肠癌（colorectal carcinoma）FOLFOX4方案奥沙利铂 85mg/m2 静脉滴注2小时，D1亚叶酸钙 200mg/m2 静脉滴注2小时，D1，2氟尿嘧啶 400mg/m2 静脉推注，之后600mg/m2持续静脉滴注22小时，D1，2每2周重复mFOLFOX6方案奥沙利铂 85mg/m2 静脉滴注2小时，D1亚叶酸钙 400mg/m2 静脉滴注2小时，D1氟尿嘧啶 400mg/m2 静脉推注，D1，之后1200mg/m2/d×2持续静脉滴注22小时（总量2400 mg/m2输注46-48小时）每2周重复CapeOX方案奥沙利铂 130mg/m2 ， D1卡陪他滨 850-1000mg/ m2 ，PO，每日2次，持续14天每3周重复肛门癌（鳞癌）（anal carcinoma）氟尿嘧啶 1000mg/m2 IVdrip，D1-4丝裂霉素 10-15 mg/m2 IVdrip，D1第1周和第5周，配合盆腔放疗（30Gy全盆腔，之后15Gy小盆腔）乳腺癌（breast carcinoma）TAC方案多西他赛 75 mg/m2 IVdrip，D1（需用地塞米松预处理7.5mg/次，口服，2/日×3天）多柔比星（阿霉素） 50 mg/m2 IVdrip，D1环磷酰胺 500 mg/m2 IVdrip，D121天为一周期，共6周期CAF方案环磷酰胺 500 mg/m2 IVdrip，D1氟尿嘧啶 500mg/m2 IVdrip，D1，D8多柔比星 50 mg/m2 IVdrip，D121天为一周期，共6周期CMF方案环磷酰胺 600 mg/m2 IVdrip，D1，D8甲氨蝶呤 50 mg/m2 IVdrip，D1，D8氟尿嘧啶 500mg/m2 IV drip D1，D828天为一周期，共6周期FEC方案：环磷酰胺 500mg/m2 V drip D1表柔比星 60mg/m2 IV drip D1，D8（或100mg/m2 IV drip D1）氟尿嘧啶 500mg/m2 IV drip D1，D828天为一周期，共6周期TC方案：多西他赛 75mg/m2 IV drip D1（需用地塞米松预处理7.5mg/次，口服，2/日×3天）环磷酰胺 600mg/m2 IV drip D121天为一周期，共6周期乳腺癌的内分泌治疗（适用于激素受体阳性的患者）：绝经前：三苯氧胺 20mg PO，每日1次（或10mg，PO，每日2次）×5年绝经后：1、瑞得宁（阿那曲唑片）/来曲唑 1mg，PO，每日1次×5年2、三苯氧胺 20mg PO，每日1次（或10mg，PO，每日2次）×2年 之后改用瑞得宁（阿那曲唑片）/来曲唑 1mg，PO，每日1次，长期服用直至疾病进展。甲状腺癌（thyroid cancer）甲状腺癌的内分泌治疗：甲状腺素片 80-160mg/d ，分次口服或优甲乐（左旋甲状腺素片） 50ug ，PO，每日2-3次保持FT3,FT4为正常值高限，TSH0.2mIU/L以下。体表面积：0.0061×身高（cm）+0.0125×体重（kg）-0.1529＝体表面积（m2）

腹外疝 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝( hernia)。疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。病因：腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。 临床类型腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。 易复性疝(reducible herma)：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。 难复性疝(irreducible hernia)：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。 嵌顿性疝(incarcerated hernia)：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。 绞窄性疝( strangulated hernia)：肠管嵌顿如不及时解除， 成为疝囊的组成部分肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。腹股沟疝 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟疝是指发生在这个区域的腹外疝。 腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，称为腹股沟直疝( direct inguinal hernia)。 斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75%～90%；或占腹股沟疝的85%～95%。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15：1；右侧比左侧多见。 临床表现和诊断腹股沟斜疝的基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。有的病人开始时肿块较小，仅仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，并穿过浅环甚或进入阴囊，诊断就较容易。治疗腹股沟疝如不及时处理，疝块可逐渐增大，终将加重腹壁的损坏而影响劳动力；斜疝又常可发生嵌顿或绞窄而威胁病人的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。1． 非手术治疗一岁以下婴幼儿可暂不手术。2． 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。长期使用疝带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能。 2．手术治疗腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。如有慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水等腹内压力增高情况，或合并糖尿病，手术前应先予处理，以避免和减少术后复发。手术方法可归纳为下述三种。 (1)传统的疝修补术：手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。 疝囊高位结扎术 加强或修补腹股沟管管壁：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，才有可能得到彻底的治疗。加强或修补腹股沟管后壁的方法：常用的有四种：①Bassini法，提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。②Halsted法，与上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。③McVay法，是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于后壁薄弱严重病例，还可用于股疝修补。④Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，其术后复发率低于其他方法。适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。 (2)无张力疝修补术(tension-free hernioplasty)：传统的疝修补术存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点。无张力疝修补术是在无张力情况下，利用人工高分子修补材料进行缝合修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。常用的无张力疝修补术有三种：①
片无张力疝修补术（Lichtenstein手术），使用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁②疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术），使用一个锥形网塞置人已返纳疝囊的疝环中并加以固定，再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁。③巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforcement of the visceral sac，GPRVS)，又称Stoppa手术，是在腹股沟处置人一块较大的补片以加强腹横筋膜，通过巨大补片挡住内脏囊，后经结缔组织长人，补片与腹膜发生粘连实现修补目的，多用于复杂疝和复发疝。 (3)经腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal herniorrhaphy，LIHR)： 第三节 股 疝 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝( femoral hernia)。股疝的发病率约占腹外疝的3%～5%，多见于40岁以上妇女。女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛而易发病。妊娠是腹内压增高的主要原因。 临床表现疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时不能完全消失，这是因为疝囊外有很多脂肪堆积的缘故。由于疝囊颈较小，咳嗽冲击感也不明显。 最常用的手术是McVay修补法。此法不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝，同时还能堵住股环而用于修补股疝。另一方法是在处理疝囊后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。也可采用无张力疝修补法或经腹腔镜疝修补术。 第四节 其他腹外疝 （一）切口疝切口疝(inclsional hernia)是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。 腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。肿块通常在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊 治疗原则是手术修补。手术步骤：①切除疝表面原手术切口瘢痕；②显露疝环，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；③回纳疝内容物后，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层细致地缝合健康的腹壁组织，必要时可用重叠缝合法加强之。以上要求对于较小的切口疝是容易做到的。对于较大的切口疝，因腹壁组织萎缩的范围过大，要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难。对这种病例，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。如在张力较大的情况下强行拉拢，即使勉强完成了缝合修补，术后难免不再复发。白线疝白线疝(hernia of linea alba)是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。 早期白线疝肿块小而无症状，不易被发现。以后可因腹膜受牵拉而出现明显的上腹疼痛，以及消化不良、恶心、呕吐等症状。嘱病人平卧，回纳疝块后，常可在白线区扪及缺损的空隙。 疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术。一般只需切除突出的脂肪，缝合白线的缺损。如果有疝囊存在，则应结扎疝囊颈，切除疝囊，并缝合腹白线的缺损。白线缺损较大者，可用人工高分子修补材料进行修补。

甲状腺癌( thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为： 1．乳头状癌约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30～45岁女性，恶性程度较低，约80%肿瘤为多中心性，约1／3累及双侧甲状腺。这一点对计划治疗十分重要。较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。 2．滤泡状腺癌约占20%，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%，因此病人预后不如乳头状癌。 3．未分化癌约占15%，多见于70岁左右老年人。发展迅速，且约so%早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差。平均存活3～6个月，一年存活率仅5%～15%。． 4．髓样癌仅占7%。来源于滤泡旁降钙素(calcitonin)分泌细胞（C细胞），细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；瘤内有淀粉样物沉积。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。 总之，不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。 临床表现甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horn-er综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌病人应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN-Ⅱ)的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时注意不要漏诊。 诊断主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。 临床分期1987年国际抗癌联盟提出，分化型（乳头状、滤泡状）甲状腺癌病人的年龄在分期中起十分重要的作用。美国癌肿协会将分界定为诊断时年龄45岁，两组患者的预后明显不同（表24-1）。表24-1分化型甲状腺癌的临床分期分期44岁及以下45岁以上一期任何TN,M0T1N0M0二期任何TN,M1T2N0M0 T3N0M0三期T4N0M0 任何T，N1M0四期任何TN,M1T原发肿瘤：T。无法测定To未发现原发肿瘤Ti肿瘤限于甲状腺，最大直径≤2 cm T2肿瘤限于甲状腺，最大直径>2 cm且≤4 cm T3肿瘤限于甲状腺，最大直径>4 cm T4肿瘤不论大小，超出甲状腺被膜 N区域淋巴结：N。无法测定No未发现区域淋巴结转移Ni 区域淋巴结转移 M远处转移：M。不能确定有无远处转移Mo 无远处转移Mi 有远处转移 治疗手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。 1．手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。 甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。近来不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素，并根据高危、低危分组选择治疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。对高危组病人采取患侧腺叶、对侧次全切除术为宜。也可根据肿瘤的临床特点来选择手术切除范围：①腺叶次全切除术仅适用于诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌。②腺叶加峡部切除术适用于肿瘤直径≤1.5 cm，明确局限于一叶者。③近全切除术适用于肿瘤直径>1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。④甲状腺全切除术适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。 颈淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定，但病人的生活质量却受到影响。所以目前多数不主张作预防性颈淋巴结清扫，一般对低危组病人，若手术时未触及肿大淋巴结，可不作颈淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结，应切除后作快速病理检查，证实为淋巴结转移者，可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织。后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫。对高危组病人应作改良颈淋巴结清扫，若病期较晚，颈淋巴结受侵范围广泛者，则应作传统颈淋巴结清扫。 2．内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。可用干燥甲状腺片，每天80～120 mg，也可用左旋甲状腺素，每天100 pLg，并定期测定血浆T。和TSH，以此调整用药剂量。 3．放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。 4．放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。

甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见，周围有完整的包膜，乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺癌区分，诊断时要注意。本病多见于40岁以下的妇女。 临床表现颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别。组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。 治疗因甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。

（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本( Hashimoto)甲状腺肿，是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代。血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等多种抗体。组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心，本病多为30～50岁女性。 临床表现无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退、较大腺肿可有压迫症状。 诊断 甲状腺肿大、基础代谢率低，甲状腺摄131碘量减少，结合血清中多种抗甲状腺抗体可帮助诊断。疑难时，可行穿刺活检以确诊。 治疗可长期用甲状腺素片治疗，多有疗效。有压迫症状者应行活组织病理检查或手术以排除恶变。